Liga de Pneumologia

Câncer de Pulmão

1. INTRODUÇÃO

O câncer de pulmão é uma das causas de morte por câncer mais prevalentes entre homens e mulheres, ocupando o primeiro lugar em ambos os sexos e, sendo seguido por câncer de mama nas mulheres e de próstata nos homens.

É estimado que mais de 170.000 novos casos de câncer pulmonar são diagnosticados anualmente, sendo o cigarro considerado o principal agente etiológico.

Os carcinomas de pulmão são divididos em pequenas células e não-pequenas células devido às diferenças que estes dois tipos apresentam no tratamento: os tumores de pequenas células respondem melhor a tratamento com quimioterapia e radioterapia, enquanto os tumores de não-pequenas células respondem melhor ao tratamento cirúrgico.

2. PATOLOGIA

A neoplasia pulmonar cresce a partir do epitélio brônquico.

Existem quatro tipos de células patológicas que designam o tipo de câncer: carcinoma de pequenas células, adenocarcinoma, carcinoma epidermóide e carcinoma de células grandes.

Entretanto, devido às diferenças de tratamento e prognóstico o câncer pulmonar é dividido em dois subtipos: carcinoma de pequenas células e carcinoma de não pequenas células.

O carcinoma de pequenas células é caracterizado por rápido crescimento, alta probabilidade de já haver metástases na hora do diagnóstico e uma boa responsividade ao tratamento com quimioterapia e radioterapia.

O carcinoma de não pequenas células inclui os outros três tipos de tumores: adenocarcinoma, carcinoma epidermóide e carcinoma de células grandes. É o tipo responsável por 75 a 80% dos cânceres ocorridos hoje em dia.

Os carcinomas pulmonares apresentam uma progressiva alteração do epitélio brônquico, especialmente o carcinoma epidermóide. O evento inicial é a proliferação da camada basal celular. Essa proliferação é seguida por uma hiperplasia das células muco secretoras, metaplasia do epitélio escamoso estratificado e desenvolvimento de uma atipia nuclear. Finalmente, desenvolve-se o carcinoma in situ. O carcinoma in situ é seguido por invasão da membrana basal, infiltração de linfonodos regionais e disseminação hematogênica.

3. TIPOS DE CARCINOMAS PULMONARES

3.1. Carcinoma de não-pequenas células

Os tipos de carcinoma de não pequenas células são o adenocarcinoma, o carcinoma epidermóide e o carcinoma de células grandes. Existem outros tipos histológicos ainda: carcinoma adenoepidermóide (ou adenoescamoso), carcinoma bronquioalveolar (um subtipo de adenocarcinoma), carcinoma brônquico e tumores bronquio-glandulares.

A incidência dos vários tipos histológicos de tumores não pequenas células tem-se alterado durante os últimos anos. O adenocarcinoma tem tido um significativo aumento na freqüência, enquanto que o carcinoma epidermóide tem se tornado cada vez menos comum.

Mais de um tipo celular pode estar presente num tumor pulmonar, sugerindo a possibilidade de existência de uma célula-mãe pluripotente. Em favor dessa hipótese, sabe-se que o desenvolvimento de hiperplasia de células neuroendócrinas, que representa a lesão precursora do carcinoma de pequenas células, pode também ser responsável pela produção de peptídeos reguladores que influenciam no desenvolvimento do carcinoma de não pequenas células.

Os tipos mais comuns de carcinoma de não pequenas células são discutidos resumidamente a seguir.

3.1.1. Adenocarcinoma

É o carcinoma pulmonar mais comum, atingindo 50% dos pacientes com câncer pulmonar. É o tipo mais comum de câncer nas mulheres e nos não-fumantes.

As lesões são geralmente periféricas, podendo invadir a pleura por contiguidade, ou causar obstrução brônquica.

O adenocarcinoma possui uma apresentação clássica sob a forma de um nódulo solitário de pulmão.

3.1.2. Carcinoma epidermóide

O carcinoma epidermóide era antigamente o tipo de tumor mais comum de câncer de pulmão. Hoje é responsável por aproximadamente 30% de todos os tipos de câncer de pulmão.

As células epidermóides têm origem central, crescem em direção aos brônquios fonte e invadem a cartilagem brônquica, parênquima pulmonar e linfonodos. O epitélio numa árvore traqueo-brônquica normal não contém epitélio escamoso. A alteração histológica progressiva ocorre na mucosa brônquica com o desenvolvimento de células epidermóides cancerígenas. Essa malignidade no epitélio demonstra que o carcinoma epidermóide é um tumor primário, não metastático.

3.1.3. Carcinoma de células grandes

É um carcinoma que se apresenta como lesão periférica, sendo raro em brônquios. Esse tumor tem rápida invasão de parênquima e tende a metastatizar muito cedo.

O diagnóstico é feito por exclusão dos outros tipos celulares. As lesões não exibem evidencia de glandular ou de diferenciação epidermóide. A diferença para o carcinoma de pequenas células é a presença de um citoplasma abundante, bordas distintas e um grande núcleo com proeminentes nucléolos.

3.2. Carcinoma de pequenas células

A estrutura histológica é distinta nesse tipo de carcinoma. A distribuição da cromatina nuclear é uniforme, os nucléolos são raramente pequenos e indistintos e as mitoses são freqüentes. As células contém freqüentemente um citoplasma limitado, assumindo um forma alongada ou fusiforme, em forma de pacotes.

A característica que distingue o carcinoma de pequenas células é a presença e grânulos neurossecretores no citoplasma ao microscópio eletrônico.

O fígado é o principal local de metástases, afetando entre 15 e 30% dos pacientes no diagnóstico. Outro local comum de metástases é a medula óssea, que é atingida entre 15 a 30% dos pacientes. Outros sítios de metástases: cérebro, osso e peritônio.

4. ADENOCARCINOMA

4.1. Patogenia

É o carcinoma pulmonar mais comum, atingindo 50% dos pacientes com câncer pulmonar. É o tipo mais comum de câncer nas mulheres e nos não-fumantes. Ocorre em 25% dos casos em não fumantes e, afeta de 35 a 50% doa fumantes passivos, ou seja, aqueles que não fumam mas convivem diariamente com fumantes.

As lesões são geralmente periféricas, podendo invadir a pleura por contiguidade, ou causar obstrução brônquica, através do parênquima local ou por invasão da submucosa.

Podem se apresentar de duas formas, como um nódulo solitário de pulmão ou como um processo infiltrativo difuso, tanto generalizado como localizado num segmento pulmonar específico.

Embora os adenocarcinomas possam produzir queratina, o mais comum é a produção de muco (atingindo 80% dos tumores de pulmão). Podem ainda, microscopicamente, apresentar formações glandulares, estruturas papilares e vários tipos de estágios de diferenciação celular.

Histologicamente são subdivididos em: acinar e papilar.

Existem duas formas de adenocarcinoma: o adenocarcinoma brônquico, originado dos brônquios e o adenocarcinoma bronquioalveolar, derivado dos bronquíolos terminais ou septos alveolares e, que apresenta uma significante desmosplasia ou formação glandular.

Geralmente metastatiza para o fígado, local mais freqüente afetando de 30 a 50% dos paciente, ossos (25%) e cérebro (20%).

4.2. Etiologia

A associação do meio ambiente com fatores genéticos está relacionada com transformação das células do epitélio brônquico em células malignas.

Os fatores etiológicos mais importantes são o fumo, a exposição a agentes carcinogênicos e a presença de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

4.2.1. Tabagismo

O cigarro supera os demais fatores tornando-se a maior causa de câncer de pulmão entre homens e mulheres. Existe uma relação entre a duração e a intensidade do fumo com a incidência aumentada de câncer de pulmão. Estudos já comprovaram a positividade da relação entre o número de cigarros consumidos ao dia e a incidência de câncer pulmonar. Além disso, a severidade na alteração brônquica celular é creditada principalmente ao cigarro independente de ter-se o desenvolvimento de carcinoma.

Em comparação com os não fumantes, os fumantes médios de cigarro apresentam um risco vinte vezes maior. Oitenta por cento dos casos de câncer de pulmão ocorrem em fumantes. A cessação do fumo por dez anos reduz o risco a níveis sob controle.

4.2.2. Papel dos riscos industriais

Os agentes carcinogênicos agem sinergicamente com o fumo na patogênese do tumor de pulmão.

Certas exposições industriais aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de pulmão. Todos os tipos de radiação podem ser carcinogênicos.

O urânio é fracamente radioativo mas as taxas de câncer de pulmão entre os mineiros de urânio não fumantes são quatro vezes maiores do que as da população em geral e, entre os mineiros fumantes são aproximadamente dez vezes maiores.

O asbesto está relacionado ao câncer de pulmão . Outros agentes carcinogênicos são o arsênio, o cádmio, o cromo, o radio, entre outros.

4.2.3. Papel dos fatores genéticos

A ocorrência familiar ocasional tem sugerido uma predisposição genética ao câncer de pulmão. Estudos sugerem um papel para oncogens dominantes e a perda ou inativação freqüente dos genes supressores tumorais recessivos na maior parte dos tumores pulmonares. O K-ras é o oncogene dominante do adenocarcinoma de pulmão. Os genes recessivos mais freqüentemente suprimidos são o gene do retinoblastoma, p53 e um gene, ou genes desconhecidos do braço curto do cromossomo 3.

4.2.4. Papel da cicatriz

Os adenocarcinomas surgem freqüentemente na vizinhança de cicatrizes pulmonares e são denominados "cânceres de cicatriz". As cicatrizes envolvidas são oriundas de infartos antigos, corpos estranhos metálicos e infecções granulomatosas como a tuberculose.

A doença pulmonar obstrutiva crônica é um dos fatores predisponentes ao desenvolvimento de carcinoma de pulmão.

4.3. Morfologia

Os adenocarcinomas surgem preferencialmente na periferia do parênquima pulmonar derivados das células septais alveolares ou dos bronquíolos terminais.

O carcinoma pulmonar inicia-se como uma área de atipia citológica in situ, que através de um intervalo de tempo desconhecido, produz uma pequena área de espessamento ou lesão da mucosa brônquica. Com a evolução, esse pequeno foco, geralmente menor que 1 cm2 assume a aparência de excrescência irregular e verrucosa que se eleva ou erosa o epitélio de revestimento.

Pode ocorrer extensão para a superfície pleural ou para o pericárdio. A disseminação para gânglios da traquéia, brônquios e mediastino pode ser observada na maior parte dos casos.

A disseminação à distância do carcinoma broncogênico ocorre por via linfática e via hematogênica. Esses tumores apresentam o hábito de disseminarem-se amplamente através do corpo e em um estágio precoce de sua evolução. Nenhum órgão ou tecido corporal é poupado na disseminação dessas lesões, sendo que as glândulas adrenais estão envolvidas em mais da metade dos casos. O fígado, o cérebro e os ossos constituem os locais preferenciais de metástases.

As lesões do adenocarcinoma , são em geral tumores pequenos e periféricos. Variam histologicamente desde tumores bem diferenciados com elementos glandulares óbvios, a lesões papilares semelhantes a outros carcinomas papilares, a massas sólidas com células e glândulas produtoras de mucina. Os adenocarcinomas crescem mais lentamente que os carcinomas de células epidermóides e, estão menos freqüentemente associados a história de fumo que os carcinomas de células epidermóides ou carcinoma de pequenas células.

O prognóstico é pobre para a maioria dos pacientes com carcinoma broncogênico, mas para os pacientes com adenocarcinoma o prognóstico é levemente melhor , já que tendem a permanecer localizados por mais tempo. A taxa de sobrevida em 5 anos entre os homens é aproximadamente 10% para o adenocarcinoma e para o carcinoma epidermóide e, de apenas 3% para as lesões indiferenciadas. Em pacientes com tumores solitários localizados menores que 4 cm de diâmetro a ressecção cirúrgica resulta em até 30% de sobrevida em 5 anos para pacientes com adenocarcinoma e carcinoma de células grandes e, de 40% para carcinoma epidermóide.

5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os sintomas dependem da localização anatômica do tumor, da extensão, da disseminação metastática e dos efeitos sistêmicos. Apenas 6% dos carcinomas são assintomáticos.

O adenocarcinoma é em geral descoberto na sexta década de vida em pacientes cujos sintomas apresentam sete meses de curso. No diagnóstico a maioria os pacientes já têm envolvimento de linfonodos regionais ou metástases à distância.

Os sintomas torácicos podem resultar de crescimento endobrônquico do tumor primário, crescimento extrínseco do tumor primário ou disseminação regional do tumor primário.

Lesões centrais apresentam tosse, dispnéia, dor torácica, roncos, sibilos e hemoptise O sintoma mais comum é a tosse, que deriva de erosão ou irritação endobrônquica.

Já um tumor de localização periférica apresenta dor torácica, tosse e dispnéia, geralmente devido ao envolvimento da pleura e parede torácica. Um tumor periférico grande pode sofrer cavitação e se apresentar como um abscesso pulmonar.

As lesões tanto centrais como periféricas apresentam anorexia e perda de peso em 1/3 dos casos.

Em 60% dos casos há comprometimento pleural, exacerbando sintomas de dor torácica e respiração superficial.

Invasão de Nervo Laringeo recorrente ocorre em 8% dos casos, manifestando-se por rouquidão.

Disfagia ocorre em 1 a 5% dos casos, significando comprometimento do esôfago.

Metástases para o coração envolvem o pericárdio e ocorrem em 15 a 35% dos casos, resultando em tamponamento cardíaco, arritmia e ICC.

Tumores de Pancoast ou do sulco superior são aqueles localizados no ápice pulmonar que invadem estruturas neurais próximas, como o plexo simpático cervical, provocando dor nos ombros e braços e a síndrome de Horner (enoftalmia, ptose, miose e anidrose ipsilaterais) .

Síndrome da Veia Cava Superior é caracterizada pela aparência pletórica, distensão venosa nos braços e pescoço e edema de face, pescoço e braços. Geralmente é causada pela extensão tumoral envolvendo linfonodos mediastinais direitos. A circulação colateral venosa pode ser visível ao exame físico algumas vezes. Efusão e tamponamento pericárdico podem estar presentes devido ao envolvimento cardíaco.

Síndrome paraneoplásica são sinais e sintomas atribuídos ao tumor causados por hormônios. Está mais relacionada ao tumores de não pequenas células. Algumas manifestações incluem caquexia, anorexia, perda de peso, secreção de ADH, causando hiponatremia; secreção de ACTH, provocando síndrome de Cushing; secreção de paratormônio, provocando hipercalcemia; secreção de gonadotrofinas podendo levar a ginecomastia em pacientes masculinos e secreção de serotonina causando alterações neurológicas. Outras manifestações: neuropatia periférica, osteoartropatia hipertrófica pulmonar e reações leucemóides.

6. DIAGNÓSTICO

Não foi comprovada a efetividade de uma triagem como diagnóstico precoce em pessoas assintomáticas sob alto risco de ter carcinoma pulmonar, por meio da citologia do escarro e Rx de tórax.

Assim que os sinais e sintomas sugerirem a presença de carcinoma de pulmão é necessário estabelecer um diagnóstico tecidual de neoplasia maligna , determinar o tipo celular histológico e estadiar o paciente para administrar o tratamento adequado.

Na avaliação inicial de cada paciente é preciso obter tecido tumoral para fazer o diagnóstico histológico do carcinoma e o tipo de célula tumoral. Isso é feito através da obtenção do tecido tumoral por biópsia brônquica ou transbrônquica, durante a broncoscopia, mediastinoscopia, amostra operatória no momento da ressecção definitiva ou, ainda, por biópsia percutânea.

Portanto, o principal objetivo do diagnóstico e do estadiamento é identificar os casos de tratamento cirúrgico e os casos de tratamento quimioterápico e radioterápico.

6.1. Raio X de tórax

A apresentação clássica do carcinoma de pulmão é como um nódulo pulmonar solitário de bordas delimitadas ou como uma massa irregular. Mas também pode apresentar-se como uma massa crescente no hilo ou no campo pulmonar, como também um infiltrado pneumônico, efusão pleural ou elevação do diafragma. Freqüentemente há envolvimento grosseiro dos nódulos e um colapso de um segmento pulmonar ou lobo distal devido uma obstrução endobrônquica causando uma manifestação de atelectasia ao raio x. Deve-se procurar comparar o Rx atual com Rx prévios: se massa dobrou de tamanho em menos de 1 mês a etiologia é infecciosa, se dobrou de tamanho em mais de 16 meses é um nódulo benigno e se o nódulo dobrou de tamanho entre 1 e 16 meses tem alta probabilidade de ser maligno.

6.2. Tomografia de tórax

A tomografia de tórax é usada para verificar o envolvimento de linfonodos regionais, nódulos satélites e metástases mediastinais. A tomografia deve incluir o ápice pulmonar superiormente e estender-se inferiormente até o fígado e as glândulas adrenais. Quando a lesão primária for central ou tiver tamanho avançado a tomografia perde o valor como fornecedor de margens e dimensões linfonodais.

A tomografia computadorizada é usada para verificar principalmente o envolvimento de linfonodos hilares e mediastinais. Um linfonodo com até 10mm de diâmetro, indica um possível não envolvimento de linfonodos mediastinais e hilares, o que é sugestivo de cirurgia. Portanto, pacientes sem linfadenopatia na tomografia são candidatos a toracotomia. Qualquer linfonodo visto na tomografia como aumentado contém metástases em 70% dos casos, contra-indicando a cirurgia. Esse diagnóstico deve ser confirmado com a realização de biópsia.

6.3. Broncoscopia

É realizada juntamente com a biópsia brônquica, o lavado, o escovado e a aspiração transbronquial para o diagnóstico de câncer maligno. A biópsia é mais sensível que o lavado e o escovado brônquicos para o diagnóstico de carcinoma, especialmente o carcinoma de pequenas células.

Se o tumor for visível a broncoscopia o diagnóstico de certeza é mais sensível, sendo aproximadamente para lavado e escovado pulmonares 75% de certeza e para a biópsia 85% de certeza. Entretanto para tumores que não são visíveis a broncoscopia o diagnóstico de certeza é feito pelo lavado e o escovado em 50% dos casos e pela biópsia em 60% dos casos.

6.4. Biópsia percutânea

A biópsia percutânea é usada nos casos em que o tumor não é visível na broncoscopia. É realizada de acordo com a tomografia, sonografia ou fluoroscopia. Não precisa ser aplicada a cada paciente com nódulo solitário de pulmão para confirmar o diagnóstico de malignidade pre-operatoriamente.

Um achado de lesão benigna ou uma histologia indeterminada feito pela biópsia percutânea não exclui a possibilidade de malignidade (há uma porcentagem considerável de falsos negativos nesse exame). Portanto, independente do diagnóstico revelado na biópsia percutânea o paciente deve submeter-se a uma ressecção para confirmar o diagnóstico.

As indicações de biópsia percutânea incluem pacientes que não podem ser submetidos a toracotomia e necessitam de um diagnóstico definitivo, uma nova lesão pulmonar em um paciente com história de malignidade no passado e uma massa pulmonar que é suspeita de para carcinoma de pequenas células.

Complicações possíveis com a realização de biópsia percutânea: pneumotórax, hemotórax e infecção.

6.5. Ressonância magnética

A ressonância magnética tem a capacidade de diferenciar estruturas vasculares de estruturas sólidas e, demonstrar a anatomia, nos planos sagital e coronário, sem o uso de contrastes ou radiação ionizante, do parênquima, hilos e mediastino.

É usada para estadiamento pré-operatório de linfonodos do carcinoma pulmonar em pacientes em que o contraste da tomografia computadorizada é contra-indicado ou para a confirmação do envolvimento da coluna vertebral em pacientes com doença metastática.

6.6. Mediastinoscopia

A mediastinoscopia tem a capacidade de constatar o comprometimento de linfonodos em 70% dos casos em que foi demonstrado o comprometimento de linfonodos mediastinais em exames não invasivos.

É recomendada em associação com a biópsia quando a tomografia computadorizada demonstra comprometimento de linfonodos com diâmetro maior que 10mm, para confirmar a inoperabilidade do caso. Entretanto, muitos grupos de linfonodos são inacessíveis por esta técnica, como, por exemplo, linfonodos subcarenais posteriores, pericardiais, periesofágicos e para-aórticos. Nesses casos indica-se toracoscopia.

6.7. Toracoscopia

A toracoscopia como exame de diagnóstico e estadiamento é segura em determinados casos. Sua aplicação mais comum é na avaliação de nódulos pulmonares indeterminados. Entretanto, a toracoscopia também pode ser usada para verificar o envolvimento de linfonodos para-aórticos, sub-aórticos, traqueo-bronquiais, carenais, para-esofágicos e hilares e, finalmente, para confirmar invasão ou disseminação pleural.

7. ESTADIAMENTO

O estadiamento é realizado através do sistema TNM, onde o T representa o tumor primário e numera seu crescimento e envolvimento com estruturas adjacentes; o N representa os linfonodos regionais e seus graus de envolvimento; e o M representa a presença ou ausência de metástases à distância.

estágio
T
N
M

oculto
estágio I
Tx
T1 - T2
N0
N0
M0
M0

estágio II
T1 - T2
N1
M0

estágio IIIA
T3
N0 - N1
M0

 
T1 - T3
N2
M0

estágio IIIB
T4
T1 - T4
N0 - N2
N3
M0
M0

estágio IV
qualquer T
qualquer N
M1

Tumor Primário (T)

Tx - É um tumor oculto (células malignas são achadas em lavados brônquicos mas o tumor não é visualizado pelos estudos de imagem e pela broncoscopia).

T1 - É um tumor com até 3 cm, periférico e sem envolvimento da pleura nem de brônquio fonte.

T2 - É um tumor maior que 3 cm ou envolvendo brônquio fonte a 2 cm ou mais da carena, ou com invasão da pleura visceral (atelectasia pleural), ou associado a atelectasia lobar ou obstrução com extensão para a região hilar porém sem envolver todo o pulmão.

T3 - É um tumor que invade parede torácica (inclusive tumores do sulco superior ou Pancoast) , diafragma, pleura mediastinal, pericárdio, brônquio fonte a menos de 2 cm da carena ou atelectasia de todo o pulmão.

T4 - É um tumor com invasão de mediastino, do coração, dos grandes vasos, da traquéia, do esôfago, dos corpos vertebrais ou da carena; ou associado a derrame pleural ipsilateral maligno.

Linfonodos (N)

N0 - Nenhuma metástase em linfonodos regionais.

N1 - Envolvimento de linfonodos hilares e peribrônquicos ipsilaterais.

N2 - Metástases em linfonodos mediastinais ou subcarenais ipsilaterais.

N3 - Metástases em linfonodos hilares ou mediastinais contralaterais; ou envolvimento do escaleno ipsilateral ou contralateral; ou envolvimento dos linfonodos supra-claviculares.

Metástases (M)

M0 - Nenhuma metástase à distância.

M1 - Presença de metástases à distância.

8. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PACIENTE COM ADENOCARCINOMA E OUTROS CARCINOMAS NÃO PEQUENAS CÉLULAS

O tratamento standard para pacientes no estádio I ou II é a ressecção cirúrgica. O estádio III não é tratado com cirurgia. Cada nódulo solitário de pulmão deve ser ressecado, a menos que essa lesão seja sabidamente benigna ou a condição médica do paciente contra-indique a cirurgia.

8.1. Determinação de operabilidade

A operabilidade deve ser determinada pela avaliação tanto do risco médico quanto a ressecção do parênquima pulmonar. Deve-se avaliar a função cardio-pulmonar do paciente, geralmente alterada pelo tabagismo, pois esta é o fator mais significante na etiologia da mortalidade e morbidade pós-operatória.

A evolução pulmonar pré-operatória é determinada por testes de função pulmonar e análise da gasometria do sangue arterial.

A função pós-operatória pulmonar é estimada pelo cálculo da função pré-operatória e pela parte do parênquima pulmonar que sofreu ressecção.

Os pacientes são excluídos da terapia cirúrgica se a função pré-operatória pulmonar estiver abaixo do valor mínimo aceitável. Particularmente, quando a capacidade expiratória forçada de 1 segundo (volume expiratório forçado ou FEV1) e a capacidade vital forem menor que 30% doa valores estabelecidos a toracotomia é contra-indicada. Se este valor preditivo pós-operatório de volume expiratório total for de 800ml, ou mais, o paciente é considerado habilitado a ressecção cirúrgica. Quando os resultados os resultados da avaliação pulmonar pré-operatória forem intermediários, pode ser feita uma radio-espirometria com xenônio 133 para avaliar a função ventilatória e um macroagregado de albumina com tecnésio 99 para avaliar a perfusão pulmonar. Esses exames podem ajudar na determinação de ressecção cirúrgica.

O volume expiratório máximo pós-operatório pode ser calculado após a avaliação da contribuição de ambos os pulmões e de cada segmento pulmonar específico para função pulmonar global.

A tolerância ao exercício e o consumo de oxigênio (VO2 máximo) pode também ser usada para determinar a ressecabilidade do tumor quando os testes de função pulmonar estão no limite.

8.1.1. CONTRA-INDICAÇÕES MÉDICAS

Quando há uma história de angina ou quando o eletrocarcardiograma pré-operatório demonstra isquemia ou arritmias, a avaliação com núcleos radioativos da perfusão ou da função miocárdica é realizada. Quando esses resultados são positivos é indicada a realização de uma arteriografia.

Infarto agudo do miocárdio recente, insuficiência cardíaca congestiva não controlada e arritmia não controlada excluem a toracotomia com método para a ressecção pulmonar.

8.1.2. RESSECABILIDADE NA TORACOTOMIA

A determinação final da ressecabilidade do tumor é realizada durante a toracotomia. As contra-indicações para a ressecção tumoral no momento da toracotomia são: a presença de metástases pleurais, o envolvimento de linfonodos mediastinais (doença em estádio N3, isto é, estádios IIIB ou IV), ou extensão do tumor a estruturas adjacentes como mediastino, coração, grandes vasos,... ou seja , estádio IV.

8.2. Procedimentos cirúrgicos

A avaliação intra-operatória e o status cardio-pulmonar do paciente determina qual o procedimento cirúrgico que deverá ser realizado.

Faz-se o exame de congelação quando o diagnóstico não foi confirmado no pré-operatório, principalmente se o plano de ressecção é mais extenso que a lobectomia.

O tratamento padrão ou standard para o carcinoma de pulmão inclui pneumonectomia, bi-lobectomia, lobectomia, segmentectomia e ressecção em cunha.

A lobectomia é a ressecção pulmonar mais comumente usada no carcinoma de pulmão. A perda funcional pós-lobectomia é geralmente maior do que o previsto imediatamente após a cirurgia, mas, de qualquer modo horas após o procedimento a função pulmonar melhora até os níveis esperados. As indicações de bi-lobectomia incluem: tumor com extensão através da fissura lobar, fissura lobar ausente e tumor endobrônquico, ou tumor invadindo brônquio intermediário. A taxa de recorrência local é menor em pacientes com lobectomia (5%), do que em pacientes com segmentectomia ou ressecção em cunha (15%).

A pneumonectomia é realizada quando a lobectomia não proporciona a completa ressecção e quando a perda do parênquima pulmonar será bem tolerada.

A segmentectomia é realizada em pacientes com lesão periférica pequena. Esta modalidade tem sido defendida pois fornece ressecção completa com preservação maior da função do parênquima pulmonar.

A ressecção em cunha é um procedimento que pode ser usado para pacientes de alto risco, ou pacientes com pequenas lesões sem envolvimento de linfonodos.

A toracoscopia é uma cirurgia torácica assistida por vídeo via toracoscopia. Está sendo avaliada atualmente mas não é uma abordagem geralmente aceita para a ressecção curativa.

Os estágios dos linfonodos regionais podem ser avaliados pela toracotomia em todos os pacientes e, segundo o estágio destes a realização da cirurgia curativa pode ser feita. O envolvimento mediastinal pode ser avaliado por rigorosa linfadenectomia mediastinal ou por amostragem sistemática de grupos de linfonodos mediastinais.

8.3. Resultados da ressecção cirúrgica

• Estágio I:

O tratamento de escolha, particularmente para o tumor central é a lobectomia. O tumor periférico é tratado com ressecção em cunha ou segmentectomia. Dissecção dos linfonodos é realizada na toracotomia para excluir metástases linfonodais mediastinais ou hilares.

O paciente nesse estádio tem uma sobrevida esperada entre 3 a 5 anos de aproximadamente 85 e 70%, respectivamente. O grupo mais favorável deste estágio é aquele com T1N0, cuja expectativa de vida de 5 anos é 85%. Nem quimioterapia nem radioterapia são recomendadas nesse estágio após a completa ressecção cirúrgica.

• Estágio II:

A terapia cirúrgica para este estágio inclui a ressecção do tumor primário juntamente com linfonodos hilares, interlobares, lobares e segmentares. Além disso, é realizada uma dissecação dos linfonodos mediastinais para excluir possíveis metástases no mediastino.

A sobrevida média dos pacientes em estágio II em 5 anos é de 40 a 50%. A taxa de recidiva após ressecção é maior que 50% e é mais comum como metástase à distância. A radioterapia pós-operatória pode diminuir a incidência de recidivas locais e regionais.

• Estádio IIIA:

É um tumor localmente avançado, proximalmente ou até podendo invadir estruturas adjacentes (T3) ou linfonodos mediastinais ipsilaterais (N2) com prognóstico relativamente pobre. Entretanto, quando a ressecção cirúrgica consegue remover totalmente o tumor primário e os linfonodos envolvidos, existe uma razoável chance de cura.

Quando o tumor invadiu a parede torácica o tratamento mais efetivo é cirurgia com remoção completa do tumor primário e dos tecidos adjacentes envolvidos. Em um estudo entre os 111 pacientes com carcinoma invadindo parede torácica que tiveram tratamento cirúrgico, dois terços sofreram ressecção completa e a sobrevida destes pacientes em 5 anos foi de 40%. Embora possa aumentar o controle local das metástases, a radioterapia pós-operatória não parece aumentar a sobrevida total do paciente.

Invasão da pleura mediastinal, do diafragma ou do pericárdio parietal também são definidos como tumor T3. Entretanto, a ressecção cirúrgica nesses casos, apesar de ser T3 também, é menos vantajosa do que a ressecção feita quando o tumor já invadiu a parede torácica. Em um estudo dos 225 pacientes com carcinoma de pulmão somente 22% submeteram-se a ressecção cirúrgica completa e, dentre esses 22% somente 9% obtiveram uma sobrevida de 5 anos.

A ressecabilidade dos tumores em estágio N2 é controversa. Trabalhos relatam que a sobrevida em 5 anos para pacientes submetidos a toracotomia foi de 10 a 20% e, de 30 a 40% para pacientes que submeteram-se a ressecção cirúrgica completa.

Evidências radiológicas de doença em estágio N2, concomitantemente com doença T3, com envolvimento de linfonodos subcarenais e múltiplos níveis de envolvimento dos linfonodos mediastinais são identificados como fatores de mau prognóstico, após ressecção de pacientes em N2. Identificação pré-operatória e confirmação histológica de doença N2 geralmente contra-indicam a ressecção cirúrgica.

Múltiplos protocolos, incluindo quimioterapia neo-adjuvante e ressecção cirúrgica para pacientes em estágio N2 têm sido propostos. Na maioria dos protocolos faz-se presente a indicação de quimioterapia e radioterapia.

• Estádio IIIB:

A ressecção cirúrgica geralmente é considerada inviável neste estágio (presença de doença em T4 ou N3). Em lesões proximais pode ser realizada pneumonectomia com ressecção de traquéia e posterior reanastomose da traquéia com o brônquio principal contralateral. Esse procedimento fornece uma sobrevida de 5 anos em torno de 20%.

A invasão da veia cava pelo tumor é tratada com ressecção e posterior enxerto da veia, porém não proporciona uma longa sobrevida.

Em pacientes com invasão do miocárdio, aorta, esôfago ou corpos vertebrais a ressecção é raramente possível. Além do que é paliativa, incompleta e não aumenta a sobrevida nem a qualidade de vida do paciente submetido e este procedimento.

O envolvimento dos linfonodos hilares contralaterais, mediastinais contralaterais, escaleno ou linfonodos supraclaviculares designa doença em N3. Não existe sobrevida de 5 anos após tratamento cirúrgico para estes pacientes.

• Tumor de sulco superior ou Pancoast :

É um tumor maligno com qualquer tipo de histologia, cuja característica mais marcante é o seu crescimento em ápice, com propriedade de invasão de sulco superior, pleura, plexo braquial, plexo simpático, costelas e corpos vertebrais adjacentes.

Os pacientes com este tumor recebem tratamento neo-adjuvante com radioterapia no tumor primário, mediastino e região supra-clavicular. Após 4 semanas faz-se a ressecção cirúrgica. È padronizado que seja realizada a dissecção dos linfonodos mediastinais, a completa remoção do lobo envolvido assim como a parede torácica, a ressecção completa da primeira costela e dos arcos costais posteriores da segunda, terceira e quarta costelas, dos processos transversos das vértebras torácicas envolvidas, das raízes nervosas de C8, T1, T2 e T3, das raízes distais do plexo braquial e simpatectomia da cadeia dorsal simpática.

Os pacientes nesse estágio têm uma sobrevida de 5 anos em torno de 25 a 30% se forem tratados com este regime.

8.4. Fracasso após a ressecção cirúrgica

A recorrência do carcinoma de pulmão no sítio da ressecção ocorre em 10 a 20% dos pacientes.

Em pacientes com estádio I de carcinoma de pulmão o risco de recorrência após lobectomia é de 5%, comparada com 15% após a segmentectomia ou ressecção em cunha. Em um estudo com 572 pacientes pós-ressecção completa de T1N0 de carcinoma não pequenas células a recorrência pós-operatória foi de 18% (107 pacientes).

Metástases à distância são o primeiro sítio de recorrência em 80% dos pacientes com ressecção de carcinoma de pequenas células com ou sem comprometimento local.

A terapia locorregional é improvável que influencie na sobrevida dos pacientes com carcinoma não pequenas células que não obtiveram cura com ressecção cirúrgica. São sítios de metástases pulmonares, além dos linfonodos, as glândulas adrenais, o fígado, o coração, o pulmão, os rins, o cérebro e os ossos.

Pacientes com M1 em carcinoma não pequenas células geralmente não são considerados candidatos para a ressecção do tumor primário ou das metástases, no entanto, pacientes com adecarcinoma de pulmão, metástase cerebral solitária e outra evidência de doença extra-torácica tem o sucesso submetido a ressecção cirúrgica de ambos os carcinomas, pulmonar primário e cerebral metastático, seguido de irradiação craniana com melhora da sobrevida.

8.5. Mortalidade e morbidade na cirurgia

A otimização do status pulmonar dos pacientes com função cardio-pulmonar no limite e pós-operatório reduz o risco de morbidade e mortalidade dos pacientes com ressecção pulmonar de carcinoma de pulmão.

Atelectasia é a complicação mais comum do pós-operatório e, é manejada com drenagem postural, fisioterapia torácica e broncodilatadores.

Infecção (pneumonia, empiema, sepse) após toracotomia é rara, mas pode ser procurada e manejada. Outras complicações após a toracotomia e a ressecção pulmonar inclui infarto agudo do miocárdio, arritmia atrial, embolismo atrial, insuficiência pulmonar crônica e dor torácica crônica.

9. TERAPIA ADJUVANTE NO TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA E OUTROS TUMORES NÃO PEUQENAS CÉLULAS

Poucos pacientes que apresentam câncer de pulmão são considerados potencialmente cirúrgicos. A disseminação sistêmica do câncer pode ser evidente no momento da primeira consulta ou até mesmo após a ressecção cirúrgica.

Embora a ressecção cirúrgica seja a melhor oportunidade de cura, uma terapia adjuvante efetiva beneficia muitos pacientes cuja ressecção completa não foi possível.

9.1. Quimioterapia

Metástases à distância estão presentes no diagnóstico inicial de aproximadamente 60% dos pacientes com câncer de pulmão. Entre os pacientes potencialmente cirúrgicos 5% apresentam na hora da cirurgia achados de disseminação regional e a maioria dos que foram tratados cirurgicamente em algum momento apresentarão doença sistêmica. Portanto, a entrada da quimioterapia com tratamento adjuvante aumentou dramaticamente a sobrevida dos pacientes com carcinoma de pulmão.

Em contraste com a quimioterapia para pacientes com câncer de pequenas células, que apresentam uma resposta maior que 80% em todos os casos, os pacientes com carcinoma não pequenas células apresentam regressão em uma pequena parcela de casos.

A primeira indicação de quimioterapia é feita para pacientes em estágio II ou III de adenocarcinoma após a realização de cirurgia, com margens positivas ou com envolvimento de linfonodos.

O regime de eleição é a ciclofosfamida, a adriamicina e a cisplatina, tendo como opção a vacina de BCG e o levomisol oral. O tempo de sobrevida total e a sobrevida sem manifestação da doença são maiores naqueles pacientes que recebem a primeira opção (ciclofosfamida + adriamicina + cisplatina).

Pacientes que receberam quimioterapia e radioterapia experimentaram uma maior sobrevida livre de doença que aqueles que receberam somente radioterapia adjuvante. Recidivas locais aparecem em ambos os grupos com a mesma freqüência, a diferença no tempo livre de doença é atribuída a redução nas recidivas sistêmicas no grupo que fez quimioterapia e radioterapia.

A quimioterapia comprovadamente aumenta a sobrevida livre de doença dos pacientes em estágio III (IIIA ou IIIB) do adenocarcinoma, especialmente naqueles que possuem comprometimento linfonodal extenso ou margens cirúrgicas positivas

A quimioterapia pré-operatória pode ser realizada sozinha ou juntamente coma radioterapia no intuito de aumentar as margens ressecáveis na cirurgia e permitir a ressecção cirúrgica em pacientes classificados como não ressecáveis.

Em um estudo com pacientes com estágio IIIA (N2) geralmente recebem o regime de mitomicina, vinblastina e cisplatina pré-operatórias. Em torno de 66% dos casos houve uma resposta majoritária e em 10% dos casos houve resposta completa à quimioterapia. A taxa de sobrevida em 5 anos dos pacientes que submeteram-se a cirurgia era de 17% enquanto para os que submeteram-se a quimioterapia pré-operatória era de 26%. Em outro estudo, 75% dos pacientes que submeteram-se a quimioterapia neo-adjuvante e após realizaram cirurgia, obtiveram ressecção completa do tumor.

Um tumor irressecável, geralmente complicado por um status baixo do paciente além de perda de peso e anorexia, apresenta geralmente uma pobre resposta à quimioterapia

9.2. Radioterapia

Não é indicada para pacientes em estágio I ou II, que foram submetidos a toracotomia como ressecção cirúrgica para o tumor, pois não altera a sobrevida desses pacientes.

A radiação é geralmente indicada para pacientes com doença avançada (estágio IV), estágio IIIB, alguns pacientes em estágio IIIA e pacientes em que há contra-indicação cirúrgica, especialmente nos casos de tumor extenso, com alteração do volume tecidual e da reserva cardio-pulmonar.

Radioterapia curativa é limitada a pacientes cuja volume total do tumor pode ser tratado com uma adequada dosagem e toxicidade.

Algumas contra-indicações de radioterapia incluem efusão pleural maligna, metástases à distância, reserva pulmonar inadequada e infecção pulmonar ativa.

A dosagem convencional recomendada é de 220 cGy/dia 5 dias por semana durante 6 semanas totalizando 6000 cGy. Alternativamente pode-se realizar radioterapia por 3 semanas, neste caso sendo intercalada com quimioterapia.

A regressão do tumor, definida como uma diminuição de mais de 50% do tamanho do tumor no Rx de tórax, é alcançada em 50 a 60% dos casos que receberam radioterapia curativa. A regressão completa só é achada em 20% dos pacientes.

Pacientes em estágio III têm uma sobrevida de 5 anos em torno de 3 a 10%. A sobrevida média dos pacientes é de 9 a 12 meses.

A radioterapia adjuvante é efetiva no tratamento de pacientes com carcinoma de pulmão. Quando é aplicada a pacientes em estágios II ou III de tumor não pequenas células, tem a capacidade de reduzir a incidência de recidivas locais, mas não parece aumentar a sobrevida em termos gerais. A irradiação pós-operatória promove um aumento na sobrevida dos pacientes que submeteram-se a cirurgia e foram achadas metástases em linfonodos hilares e mediastinais.

Portanto, a radioterapia é usada com propósito de prevenir a recidiva local do tumor, especialmente quando a dissecção de linfonodos não é completa.

É um tratamento paliativo em pacientes com doença irressecável e com sintomas incapacitantes. A maioria dos pacientes em estágios avançados do tumor são incrivelmente sintomáticos. Sintomas como dor torácica, tosse e dispnéia e, sinais clínicos de síndrome da veia cava são os pacientes que mais tiram proveito da radioterapia paliativa, pois nesses age como um alívio sintomático.

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9. PATOLOGIA. Rubin and Farber. 1ª edição. Editora Interlivros.